Анкета

ФИО полностью:

Дата рождения

Часть 1. Сердечно сосудистая система

1 Контролируете ли вы артериальное давление?

нет

да

Какое давление у вас чаще всего?

2 Есть ли склонность к появлению отеков?

нет

да

Напишите в какой области и в какое время суток

3 Были ли сердечно-сосудистые заболевания в семье?

нет

да

Напишите какие это диагнозы и в каком возрасте их поставили

4 Были ли случаи ранней смерти в семье?

нет

да

Напишите степень родства, диагноз и возраст родственника

5 Беспокоят ли перебои в работе сердца?

отметьте подходящее

нет
боли в области сердца
загрудинные боли
замирания
свой вариант

6 Какие диагнозы из перечисленных вам выставляли ранее?

гипертоническая болезнь
ишемическая болезнь сердца
сахарный диабет
ни один из перечисленных

7 Консультировались ли когда либо у кардиолога?

нет

да

По каким вопросам?

Часть 2. Образ жизни

8 Придерживаетесь ли вы какой-либо диеты?

нет

да

Какой диеты вы придерживаетесь и как долго?

9 Нарушение (снижение) аппетита

нет

да

10 Изменение массы тела в последнее время

нет

да

Напишите за какой промежуток времени, потеря или прибавка, на сколько кг?

11 Занимаетесь ли вы спортом или другими видами физической активности?

нет

да

Как часто?

12 Ваша работа связана с:

физическими перегрузками
недостатком физической активности (сидячая работа)
вахтовыми методами работы
частой сменой часовых поясов
психологическим перенапряжением
ни с чем вышеперечисленным

13 Курите ли Вы?

нет

да

Сколько раз в среднем в день?

14 Вы употребляете алкогольсодержащие напитки?

нет

да

Как часто?

Часть 3. Прочее

15 Принимаете какие-либо препараты на постоянной основе?

нет

да

Перечислите какие именно

16 Были ли у вас госпитализации?

нет

да

В связи с чем?

17 Бывали ли у Вас необъяснимые обмороки?

нет

да

18 У вас есть на теле черные родинки?

нет

да

19 Замечали ли вы кровь в кале, моче?

нет

да